Contoh IMB (Izin Mendirikan Bangunan)

 

Permohonan Izin Mendirikan                                      Pematang.....................................2015

Bangunan Tempat Tinggal

(Rumah)                                                                                              Kepada

 

                                                                                                Yth.     Bapak Camat Banua Lawas

                                                                                                            Di                                                                                                                                            Banua lawas

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                   : Herman

Umur                                                   : 45 Th

Pekerjaan                                             : Swasta

Alamat                                                 : Desa Pematang Rt 02

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk mendirikan / merombak sebuah bangunan

Rumah / kios / warung yang terletak di :

Desa                                                    : Pematang

Kecamatan                                           : Banua Lawas

Adapun bangunan dimaksud berukuran

Panjang                                               : 16 M

Lebar                                                   : 7.5 M

Luas                                                     : 120 M

Bangunan rumah terdiri dari :

Atap rumah                                          : Sirap Ulin, Seng, Genteng, Daun Rumbia

Dinding rumah                                     : Batu bata, Bata, Kayu Biasa, Kayu Papan Ulin

Lantai rumah                                       : Tegal, Semen, Papan Biasa, Papan Ulin

Tiang / Tongkat                                                : Semen Cor, Kayu Ulin

Bangunan dimaksud berbatasan dengan :

Sebelah muka berbatasan dengan        : Usin

Sebelah belakang berbatasan dengan   : M.Junai

Sebelah kanan berbatasan dengan       : Jaini

Sebelah kiri berbatasan dengan                        : Usin

Pelaksanaan pendirian bangunan tersebut pada hari............................tanggal........................

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak agar kiranya berkenan memberikan

Izin dan saya ucapkan terima kasaih

 

            Mengetahui                                                                                              Hormat saya

 Kepala Desa Pematang                                                                                       Pemohon

                                                                                                                                                                                   
     MAIDI                                                                                                                 HERMAN