CONTOH SURAT KETERANGAN PEMBUATAN AKTA KELAHIRAN SEMENTARA

PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

KECAMATAN BANUA LAWAS

KANTOR KEPALA DESA PEMATANG

SURAT KETERANGAN

No.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.M.DAUD

Jabatan : Kepala Desa Pematang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SILFIA HASANAH

Tempat/Tanggal Lahir : Tabalong/25 Mei 2001

Dalam hal ini nama yang bersangkutan sedang dalam proses pembuatan Akta Kelahiran. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan sumpah jabatan.

Pematang, Mei 2012

Kepala Desa Pematang

H.M.DAUD

Terlampir:

Kartu Keluarga